Dispositif d'Appui à la Coordination

En réponse à des besoins identifiés par les professionnels :

Le DAC LOIRE développe une mission principale d’appui auprès des professionnels de santé de premier recours, facilitant la coordination des parcours de santé complexes quel que soit l’âge et la pathologie de la personne, en lien avec les dispositifs existant.

• CPAM Rhône
• Centre de Santé Soins Accompagnements du Forez
• AIMV
• Association Entraide Sociale de la Loire
• ELEA
• Centre de Santé Intercommunal de l’Ondaine
• SEMAD 24/24
• ADAAP
• Fédération ADMR de la LOIRE
• AGFR
• AD Senior
• ONELA
• PLEIADES
• ADHAP SERVICES
• SARL AD SENIORS LOIRE
• Ages d’or services
• ADAEE
• SSIAD KORIAN
• VITALLIANCE
• Entraide Sociale de la Loire
• APIC
• EURECAH
• Association Vacances Loisirs (AVL)
• GLOBE 42
• Ligue contre le cancer
• Association Groupant les Parkinsoniens de la Loire (AGPL)
• Association Le Groupement de Parkinsoniens du Roannais
• Centre Hospitalier du Forez
• Clinique « Le Clos Montaigne
• CPTS Vallée du Gier
• CPTS Loire Forez
• CPTS Roannais défi santé, ensemble
• CSP François Héritier – AMAD MEDICAL
• GCSMS PREVENIR
• Centre de Post Cure La Musardière
• Maison Perce-Neige
• Communauté 360
• PREO REPPOP
• REPPOP LYRA
• Association Main d’Oeuvre à Disposition
• Diabète 42
• Association Centre de Santé Infirmier Croix-Rouge
• Centre Municipal de Santé d’Amplepuis
• ACARS structure d’accueil et d’hébergement

Le DAC Loire vous propose, ainsi qu’à votre entourage, un programme d’Education Thérapeutique, déclaré à l’Agence Régionale de Santé, construit et proposé par une équipe de professionnels et de patients.

L’Education Thérapeutique est une aide qui vous est apportée ainsi qu’à votre entourage pour :

• Apprendre à vivre le mieux possible avec cette maladie,
• Comprendre la maladie et les traitements,
• Améliorer votre qualité de vie.

« PARK’ACTION : agir pour ne pas subir»

Le DAC Loire vous propose, ainsi qu’à votre entourage, un programme d’Education Thérapeutique sur le diabète chez l’adulte, déclaré à l’Agence Régionale de Santé, construit et proposé par une équipe de professionnels et de patients.

L’Education Thérapeutique est une aide qui vous est apportée ainsi qu’à votre entourage pour :

• Apprendre à vivre le mieux possible avec cette maladie,
• Comprendre la maladie et les traitements,
• Améliorer votre qualité de vie.

Si votre patient n’est pas concerné par un programme d’Education Thérapeutique spécifique sur le diabète chez l’adulte, et pour connaître l’ensemble des programmes existants en région (Diabète de Type 1, enfant, diabète gestationnel), rendez-vous sur le site www.ephora.fr

«Mieux connaître le DIABETE pour devenir acteur de sa prise en charge»

Le DAC Loire propose un programme d’Education Thérapeutique sur le diabète chez l’adulte, déclaré à l’Agence Régionale de Santé, construit et proposé par une équipe de professionnels et de patients.

L’Education Thérapeutique est une aide qui vous est apportée ainsi qu’à votre entourage pour :

• Apprendre à vivre le mieux possible avec cette maladie,
• Comprendre la maladie et les traitements,
• Améliorer votre qualité de vie.

Si votre patient n’est pas concerné par un programme d’Education Thérapeutique spécifique sur le diabète chez l’adulte, et pour connaître l’ensemble des programmes existants en région (Diabète de Type 1, enfant, diabète gestationnel), rendez-vous sur le site www.ephora.fr

«Mieux connaître le DIABETE pour devenir acteur de sa prise en charge»

Vous êtes usager :

Vous êtes professionnel :

Une situation de coordination de premier niveau (traitée par une assistante de coordination)

Une situation d’une personne ETP évoluant vers la complexité

Situation de coordination de 2nd niveau (première situation)

Situation de coordination de 2nd niveau (deuxième situation)

Situation de coordination de 2nd niveau (troisième situation)

Le DAC LOIRE – service gratuit – tout âge – toute pathologie

• Vous avez besoin d’être informé ? d’être guidé ?
• Vous avez besoin de connaître les personnes ressources sur le terrain ?
• Vous vous sentez dépassé par l’accompagnement d’un proche à domicile ?
• Vous avez besoin d’appui pour mettre en place des aides à domicile ?

Le DAC Loire, c’est un soutien et appui pour :

• L’information et l’orientation vers une ressource du territoire, adaptée à la situation du patient.
• L’évaluation de la situation du patient, et en fonction de la complexité de la situation, proposition de différentes modalités d’interventions et de suivis.
• La coordination du maintien à domicile : aide matérielle, aide sociale, mise en place des professionnels de santé.

Le réseau vise à faciliter la communication, la concertation et l’articulation entre les différents acteurs et dispositifs existant autour du patient, pour optimiser sa prise en soin et son accompagnement.

Un critère obligatoire pour intervenir au niveau de la coordination : l’accord du patient et de son médecin généraliste.

Cas concrets

Une situation de coordination de premier niveau (traitée par une assistante de coordination)

Une situation d’une personne ETP évoluant vers la complexité

Situation de coordination de 2nd niveau (première situation)

Situation de coordination de 2nd niveau (deuxième situation)

Situation de coordination de 2nd niveau (troisième situation)

Le DAC LOIRE – service gratuit – tout âge – toute pathologie

• Vous êtes face à un patient dont la prise en charge devient complexe ?
• Un de vos patients a besoin de coordination dans le cadre d’un retour à domicile ou d’un maintien à domicile ?

Le DAC Loire peut vous faire gagner du temps, afin de garantir un parcours efficient pour le patient, grâce à l’expertise de son équipe pluri professionnelle, sanitaire et sociale.

Le DAC Loire vient en soutien et en appui pour faciliter la prise en charge par :

• L’information et l’orientation vers une ressource du territoire, adaptée à la situation du patient.
• L’évaluation de la situation du patient, et en fonction de la complexité de la situation, proposition de différentes modalités d’interventions et de suivis.
• La coordination du maintien à domicile : aide matérielle, aide sociale, mise en place des professionnels de santé.

Le réseau vise à faciliter la communication, la concertation et l’articulation entre les différents acteurs et dispositifs existant autour du patient, pour optimiser sa prise en soin et son accompagnement.

Un critère obligatoire pour intervenir au niveau de la coordination : l’accord du patient et de son médecin généraliste.

La loi place le médecin généraliste au centre de la coordination des soins et lui confère donc un rôle de pivot dans l’organisation et la mise en œuvre du parcours de soins des patients

Pour vous assurer une prise en charge optimale, il est important pour le DAC Loire de pouvoir échanger de façon sécurisée avec vous, les professionnels de la santé.

Nous partageons ces informations grâce à un Système d’Informations Partagées : « MES PATIENTS » :

• Développé par le système d’information en santé de la région Rhône-Alpes (SISRA)
• Messagerie sécurisée
• Echanges d’informations interprofessionnelles
• Avec autorisation du patient

Le DAC Loire vise à promouvoir le développement de programmes ETP (Education Thérapeutique des patients) en ville et en proximité des lieux de vie des personnes concernées.

L’Education Thérapeutique est une aide qui vous est apportée ainsi qu’à votre entourage pour :

• Apprendre à vivre le mieux possible avec cette maladie,
• Comprendre la maladie et les traitements,
• Améliorer votre qualité de vie.

« PARK’ACTION : agir pour ne pas subir»

Dans le cadre de ses missions secondaires, le DAC Loire développe d’autres types d’actions.

Pour :

• Favoriser le développement des bonnes pratiques professionnelles par un programme de formations
• Développer des projets de santé publique en appui aux professionnels

Cas concrets

Une situation de coordination de premier niveau (traitée par une assistante de coordination)

Une situation d’une personne ETP évoluant vers la complexité

Situation de coordination de 2nd niveau (première situation)

Situation de coordination de 2nd niveau (deuxième situation)

Situation de coordination de 2nd niveau (troisième situation)

Pour vous assurer une prise en charge optimale, il est important pour le DAC Loire de pouvoir échanger des informations avec les professionnels de la santé qui vous suivent.

Nous partageons ces informations grâce à un Système d’Informations Partagées : « MES PATIENTS » :

• Développé par le système d’information en santé de la région Rhône-Alpes (SISRA)
• Messagerie sécurisée
• Echanges d’informations interprofessionnelles
• Avec autorisation du patient

Notre action se situe auprès des professionnels – les acteurs de terrain – afin de faciliter le maintien à domicile du patient, le lien entre les différents intervenants, et d’apporter un éclairage sur les dispositifs existants.

• Information et orientation vers une ressource du territoire adaptée à la situation
• Évaluation de la situation du patient et, en fonction de la complexité, propositions de différentes
  modalités d’interventions et de suivis
• Organisation de réunions de concertation pluridisciplinaires
• Faciliter l’accès à des parcours de soins coordonnés
• Faciliter la communication et l’articulation entre les différents acteurs et dispositif existant autour du patient

Notre but : Optimiser la prise en soin du patient et son accompagnement
ACCORD DU PATIENT ET MEDECIN GENERALISTE
Non-substitution et non-ordonnancement

Nous pouvons être amenés à faire des visites d’évaluation à domicile et à rencontrer le patient.

En réponse à des besoins identifiés par les professionnels :

• Précarité de certains retours à domicile
• Difficulté à gérer les situations de crise ou d’épuisement familial
• Manque de communication entre les différents intervenants
• Manque de projet de soins commun
• Parcours de santé erratiques
• Épuisement des libéraux, manque de soutien, de formation et de reconnaissance
• Recours à l’hospitalisation d’urgence dans les situations aiguës faute d’anticipation ou de concertation préalable : situation frustrante et insatisfaisante tant pour les patients que pour les soignants