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Autre situation de coordination de 2nd niveau

(Première situation)

Fiche d’identité et contexte de vie de la personne :

  • Garçon âgé de 11 ans
  • Il est le 3ème enfant d’une fratrie de 5 enfants
  • La famille s’est installée en Métropole depuis 2 ans, est originaire de Mayotte (le papa est resté là- bas). Barrière de la langue avec la maman qui ne comprend pas bien le français.
  • Il vit avec sa maman et ses frères et sœurs à Roanne.
  • Le logement est une maison avec étage, pas adaptée à son handicap.

Sur le plan médical :

Il est né avec une agénésie fémorale droite (malformation, absence de membre).

Motif de la sollicitation initiale (le 14 Janvier 2019) :

  • Demande de PEC par le cabinet infirmier qui intervient depuis environ 1 mois. Cabinet mis en place dans le cadre d’un retour à domicile suite à une fracture sur le membre pour lequel un projet d’appareillage était en cours au MPR de St Etienne.
  • Les IDE sont inquiets du devenir de cet enfant. Ils se questionnent sur la bienveillance de la maman vis- à-vis de cet enfant en particulier.
  • Les IDE ont notion d’une PEC par la « Sauvegarde 42 » mais ne savent pas réellement ce qui est en place (mesures, actions,…)

Moyens mis en œuvre pour évaluer la situation :

  • Dès l’appel: orientation des IDE vers une information préoccupante pour personne mineure.
  • Appel à la PMI du secteur : mise en lien avec AS qui travaille sur le dossier (projet de relogement).
  • Appel à la MDPH : orientation SESSAD (à priori APF puisque dans le champ du handicap moteur), orientation ULIS + transport scolaire, Avait AVS scolaire individuelle (non renouvelée).
  • Echanges avec le SESSAD APF : sont en attente. On fixé 3 rdv à domicile à la maman qui n’ont pas été honorés. Se questionnent de savoir si la priorité actuelle est la rééducation ou la situation sociale?
  • Lien avec la Sauvegarde: Mesure AEMO (assistance éducative en milieu ouvert) en cours de renforcement par « une alternative au placement » pour la fratrie (heures TISF imposées).
  • Lien avec le MPR et l’orthopédie pédiatrique du CHU + kiné par rapport à la rééducation (consignes?)
    = Proposition d’une RCP pour refaire le point sur la situation, informer des actions et déterminer quelles actions sont à mettre en place? Et par qui?

Problèmes identifiés lors du recueil d’informations et de la RCP (04/02/2019) :

  • Rupture possible dans la continuité des soins de kiné
  • Risque de défaut de soins sur enfant
  • Logement non adapté au handicap
  • Risque de rupture dans la continuité de la PEC des soins d’hygiène
  • Besoin d’une aide individualisée au niveau scolaire

Actions :

  • Durée de l’action initialement prévue le temps que l’appareillage aboutisse et que la situation médico- sociale se stabilise ou qu’un relai vers une autre structure de coordination aboutisse.
  • Le 29/04/2019: Incident aigü (nouvelle fracture) = Lien ville/CHU pour conduites à tenir.
  • Proposition d’une nouvelle RCP pour faire le point : elle se fera en 2 temps :
    • un rdv avec l’enfant + RCP au CHU (médecin MPR, orthopédiste et appareilleur) avec la coordinatrice du réseau.
    • RCP avec les pros de ville pour refaire le point essentiellement sur la rééducation. Le SESSAD APF sera de nouveau présent pour étudier la pertinence ou non de prendre en charge cet enfant.

Difficultés/Limites de votre action :

  • Barrière de la langue avec la maman
  • Mise en place du réseau sur une situation où il y a une « injonction » portant sur l’éducation des enfants (méfiance de la famille).

Perspectives :

  • Relais à un dispositif adapté pour la rééducation si la complexité dépassait le champ logistique : SESSAD APF.
  • Stabilisation de l’état de santé et amélioration de l’autonomie. Acteurs en place sur les autres problématiques (sociale, éducative…).
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