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Lettre d'informations
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n° 5- OCTOBRE 2024
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Rédigée par les salariés
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Nouveau programme :
"Capter mon diabète traité par insuline pour mieux l'équilibrer"
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A la suite d’un groupe de travail ayant mobilisé des médecins généralistes, un endocrinologue, l’association AFD 42 avec un patient expert, des infirmiers libéraux, une infirmière d’éducation du centre hospitalier du forez, le DAC Loire déploie depuis juin 2024 un nouveau programme auprès des patients diabétiques, traités par insuline et qui se voient proposer un capteur continu de glucose pour améliorer leur diabète.
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Les objectifs principaux sont :
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- de permettre aux patients d’apprendre à utiliser leur capteur de façon optimale sur le volet technique (pose, retrait, utilisation au quotidien, « trucs et astuces », lecture, compréhension des résultats, …).
- d’apprendre à interpréter et utiliser les résultats pour améliorer son équilibre glycémique en adaptant efficacement son ou ses insuline(s), quel que soit le nombre d’injection (selon le protocole proposé par leur médecin traitant) et les activités de la vie quotidienne.
- d'utiliser les alarmes pour agir plus vite et limiter l'impact des hypos ou hyper-glycémies ; en quelque sorte, pouvoir agir et mieux vivre au quotidien.
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Ce programme, gratuit, est composé de 2 séances (après un entretien individuel), à proximité du domicile des patients et sur tout le secteur d’intervention du DAC Loire. Nous l'organisons à la demande des professionnels : médecins (libéraux, MSP ou hospitaliers), pharmaciens, infirmiers libéraux, ou des patients eux-mêmes.
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Déploiement géographique de l'activité d'appui à la coordination des parcours de santé complexe du DAC Loire
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*Communauté de communes des Monts du Pilat : 9 situations
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*Communauté de communes du Pays d’Urfé : 22 situations
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*Communauté de communes Val d’Aix et Isable : 31 situations
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*Communauté de communes du Pays Entre Loire et Rhône : 80 situations
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*Charlieu Belmont Communauté : 170 situations
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*Communauté de communes Forez Est : 254 situations
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*Loire Forez Agglomération : 420 situations
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*Roannais Agglomération : 917 situations
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*Saint-Etienne Métropole : 1 150 situations
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Depuis sa mise en service en juillet 2022, le DAC Loire a donc été sollicité pour 3 053 personnes dont le parcours de santé était complexe, sur tout son territoire d’intervention !
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Le métier d'encadrement au sein du DAC
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Deux salariées, au sein du DAC sont en charge de l’encadrement sur les antennes de Champdieu, Riorges et Saint Étienne.
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L’une manager de proximité, l’autre responsable d’antenne, leur rôle se situe à la fois auprès des équipes, dans l’organisation fonctionnelle et réglementaire et auprès des partenaires extérieurs. Elles ont un socle de missions communes :
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- Manager les équipes de l’antenne : être présentes auprès des équipes sur un plan hiérarchique et organisationnel (congés, absences, recrutement…)
- Veiller à l’accompagnement des équipes parcours (assistants et référents de parcours) : aider à la montée en compétence de chacun, être en appui pour les salariés à la fois pour leur difficulté du quotidien mais également dans les difficultés liées à leurs prises en charge
- Soutenir la définition des rôles et limites de chacun et la cohésion de l’équipe
- Veiller à l’harmonisation des pratiques en intra et en inter-sites, à l’échelle du département, en tenant compte des spécificités de chaque antenne et territoire
- Veiller à la gestion du site : matériel, fournitures, stocks et anticipation de besoins futurs
- Participer à différentes instances partenariales du territoire de l’antenne
- Veille réglementaire (DUERP, RGPD, INS…)
- Participer activement aux décisions stratégiques en lien avec le comité de direction.
La responsable d’antenne, au-delà des missions pré-citées :
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- Participe à différentes instances partenariales ou institutionnelles au niveau départemental (comité de pilotage de la communauté 360, CDCA…)
- Est présente lors des instances associatives (bureaux et CA) afin de pouvoir prendre le relais de la direction en cas d’empêchement de celle-ci
- A le rôle de Délégué à la protection des données dans le cadre du RGPD.
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PRECARITE : définition(s) et impacts dans le parcours de santé
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L’étymologie du mot « précarité » parle d’elle-même : « ce qui ne tient qu’à la prière ». Cela annonce la couleur : construire un parcours de santé dans un contexte précaire tiendrait-il du miracle ?
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Au DAC, la complexité des situations qui nous sont régulièrement orientées (en particulier celles où un référent de parcours intervient) tient très souvent à plusieurs précarités intriquées, qui se donnent à voir dans un regard pluridimensionnel. Au vu de l’exposé des situations orientées, nous retenons par précarité une notion de « pas assez », quelque chose de lacunaire, d’insuffisant pour assurer une stabilité et une sécurité dans les besoins de la personne, que ce soit sur le plan des relations sociales, des conditions financières, du logement, du cadre de vie géographique, ou de facteurs d’éducation.
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Cette précarité plurielle semble particulièrement amplifiée par des troubles psychiques ou addictifs, en fait par une forme de précarité psycho-affective.
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Les patients en prise avec ces formes de précarité sont souvent ceux qui ont le plus de difficultés à être acteurs de leur santé, ou même à simplement prioriser leur santé. Les statistiques de santé publique attestent cette corrélation.
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Face à cela, le DAC essaie de favoriser la (re)construction du parcours de santé, en passant par le (re)tissage du lien d’accompagnement médico-soignant ou social et la collégialité de la prise en charge. Cela nécessite davantage un patient travail de fond (sur l’acceptation d’aides à domicile par exemple, ou par la mise en place d’une action d’éducation thérapeutique adaptée). Mais lorsque ce travail aboutit malgré les freins rencontrés, oui, on peut parler de petits miracles !
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Mise en valeur de notre connaissance du territoire : mobilisation des ressources en lien avec la précarité
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Mobiliser les ressources du territoire ligérien à destination des patients en situation de précarité n’est pas une mince affaire, et en la matière le DAC Loire est souvent sollicité pour mettre à profit ces ressources sur trois points :
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La cartographie des aides, structures, dispositifs existants. Les chargées de développement territorial en particulier sont la cheville ouvrière de ce travail de recensement qui est un outil précieux à chaque appel au DAC, que ce soit pour une simple information ou pour proposer un suivi à domicile. De fait, les interlocuteurs du DAC sont d’une diversité extrême : médecins, soignants, services sociaux, établissements de soins ou d’hébergement, équipes mobiles, etc.... Dans le champ de la précarité, soulignons particulièrement les liens nourris avec les équipes mobiles dédiées (EMPP, ELLIPSE, Interface), les dispensaires de soins, le service social départemental, les CHRS et Maisons Relais, LIFT, les médiateurs santé, les associations.
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L'appui à la coordination et à la collégialité. Il s’avère que les situations les plus précaires sont souvent les plus complexes, et qu’on ne peut les « lire » et y « agir » qu’avec un travail de concert interdisciplinaire. Les RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire) par exemple sont un outil privilégié pour ouvrir cet espace collégial. Cet appui vient in fine appuyer les professionnels eux-mêmes, puisque partager sur une situation commune difficile aide à affiner ou construire une posture professionnelle avec l’apport des autres intervenants facilitant la prise de recul.
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L'« aller vers ». Les patients en situation de précarité sont souvent ceux qui ont le plus de difficulté à accéder aux ressources en matière de santé, avec régulièrement un besoin de passer un temps accru à accompagner l’acceptation des aides et des soins, à expliquer les étapes de leur parcours de santé.
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Document Interne
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L’activité récente du DAC LOIRE nous conduit à nous questionner sur nos pratiques et sur les outils que nous pourrions créer pour aider au suivi des situations, à l’appui aux professionnels et à l’accompagnement des personnes.
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Depuis plus d’un an, un groupe de travail intitulé « documents internes » s’est constitué et est composé de différents salariés des trois sites.
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Le premier axe de travail s’est centré sur la réflexion autour d’une fiche de demande d’appui. L’objectif était de créer une fiche simple et visuellement ergonomique, mais reprenant les éléments essentiels dont l’équipe d’appui a besoin pour cerner rapidement les principales difficultés rencontrées par les professionnels. Elle permet également aux professionnels de clarifier plus précisément leurs besoins d’aide à partir de points précis identifiés sur la fiche.
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Cette fiche est actuellement disponible sur le site internet et ne demande qu’à être utilisé pour toute orientation d’un patient vers le DAC !
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Un deuxième travail est en cours : celui portant sur le processus d’évaluation des situations. Le groupe de travail s’est étoffé de compétences plurielles plus large, afin de croiser les regards sur ce sujet. Ce travail est dense et prend du temps, mais sa finalisation est pour bientôt !
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Information du PTSM
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Suite aux 3 ateliers du 1er semestre 2024 visant à actualiser le PTSM initial, la Commission Spécialisée en Santé Mentale (CSSM) du Conseil Territorial de Santé de la Loire a validé le 16 juillet dernier un ajustement des axes stratégiques du projet territorial de santé mentale pour la période 2024-2026 et a nommé des pilotes, institutions engagées dans la démarche, pour en assurer l’animation.
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-Axe 1 : Promouvoir le bien-être mental, prévenir et repérer la souffrance psychique et le suicide
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-Axe 2 : Accéder à des soins de proximité et garantir des parcours de santé coordonnés et sans rupture
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-Axe 3 : Favoriser le rétablissement, l’inclusion sociale et la citoyenneté des personnes en souffrance psychique
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-Axe 4 : Connaître les acteurs et les ressources en santé mentale
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Ces 4 axes stratégiques sont associés à des actions dont certaines étaient déjà engagées et se poursuivent dans la continuité du projet initial, notamment les actions de lutte contre la stigmatisation, de prévention du suicide et du risque de sa réitération et les actions ciblant plus particulièrement les jeunes. D’autres ont émergé des travaux engagés, en particulier, la promotion de l’approche rétablissement et de la pair aidance… Des actions visent aussi à favoriser les collaborations (entre la psychiatrie et le 1er recours, entre les établissements de santé, avec les services d’addictologie…), et à améliorer les parcours (troubles du neurodéveloppement, handicap psychique et vieillissement…).
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Dans la poursuite de cette démarche d’ajustement, les fiches actions sont en cours de mise à jour.
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SISM 2024
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Le DAC était présent pour répondre à vos questions lors de la Semaine d'Information à la Santé Mentale
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le 17 octobre à Roanne : Forum « Santé vous bien en Roannais ».
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Vous étiez nombreux à venir nous rencontrer. Merci !
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"Capter mon diabète traité par insuline pour mieux l’équilibrer"
2 séances collectives (après un entretien individuel)
Gratuite
Sur tout le territoire du DAC Loire.
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l' Education Thérapeutique du Patient
L'Association DAC Loire a créé 1 affiche commune pour ses 3 programmes d'ETP
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Restons en contact !
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