Notre travail... Cas Concrets

 Une situation de coordination de premier niveau

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(Traitée par une assistante de coordination)

Un fils nous appelle sur les conseils de son Médecin Traitant car il veut augmenter les aides à domicile de ses parents :
• - Mr a 80 ans, vit avec sa femme qui a 81 ans, ont 3 enfants. Mme est une ancienne IDE de l’hôpital de Roanne
• - Mr a été hospitalisé pendant 3 mois suite à une chute sur une prothèse de hanche à l’hôpital de Roanne. Il garde une mobilité réduite et se déplace avec un déambulateur. Mr a un plan APA (le fils ne connaît pas exactement le plan, ni depuis quand il a été mis en place).
• - Mme est l’aidante principale, elle est épuisée et a eu en 2016 une intervention chirurgicale cardiaque.

Appel donné à Mme pour avoir davantage d’éléments et recueillir ses souhaits :
• - Elle et son mari ont le même médecin traitant
• - Un SAAD intervient 2 fois/semaine pour la toilette et 2h/semaine pour l’aide au ménage
• - Un kiné intervient pour son mari 2 fois/semaine
• - Ne sait pas depuis quand date le plan APA
• - Pas de passage IDE, c’est elle qui gère le traitement de son mari
• - Mme souhaite plus d’heures de ménage
• - Mme ne souhaite pas qu’il y ait davantage d’intervenants à domicile.

Suite à mon interrogation, Mme dit qu’elle n’a droit à rien pour elle-même car elle est autonome. Je l’invite à contacter la Maison Loire Autonomie. Mme préfère que je le fasse pour elle.

Appel passé à la MLA :
• - l'APA a été révisée le 19/12/18, après le retour d'hospitalisation de Mr
• - Seules 8h/mois d’aide au ménage peuvent être prises en compte dans le plan d’aide. Si besoin supplémentaire, financement à taux plein ou se renseigner auprès de la caisse de retraite de Mme.

Appel passé au fils :
• - Souhait pour son père : passage tous les jours pour l’aide à la toilette
• - Souhait pour sa mère : mise en place d’aide car elle ne peut plus se baisser
• - Discussion autour des souhaits de sa mère
• - Echanges autour des informations obtenues : explication des heures possibles à taux plein (pour la toilette comme pour le ménage), s’assurer de la prise d’informations auprès de la caisse de retraite

On convient de se rappeler la semaine suivante au besoin.

J’envoie un mail au Médecin Traitant par MonSisra, pour l’informer de la demande et des démarches que j’avais effectuées et que l’on restait à disposition si besoin.
Il en a pris connaissance et nous a remercié.

La demande à été faite le 9/05, j’ai rappelé Mme le 14/05, traité le 15/05 et ai eu la réponse du Médecin Traitant le 16/05.

Le Réseau n’a pas eu à se rendre au domicile jusque-là.

L’ensemble des acteurs savent qu’ils peuvent nous rappeler si besoin!

Une situation d’une personne ETP évoluant vers la complexité ...

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Mr a 49 ans, est célibataire
•   Vit dans la maison familiale avec sa maman âgée de 75 ans (aidante principale)
•   Parents divorcés qui ne s’entendent pas
•   2 frères éloignés géographiquement

Handicap congénital entrainant une déficience mentale : peu de communication possible
•   Reconnaissance MDPH
•   Bénéficie d’une mesure de protection (sous tutelle)
•   Diabétique de type 2 sous Metformine

Motif de la sollicitation initiale :
•   Demande d’inscription de maman aux séances d’ETP Diabète à Montbrison, avec des attentes sur le plan diététique

Evaluation téléphonique lors de la demande de Mme : séances collectives non adaptées :
•   - Handicap mental de Mr
•   - Maman « logorrhéique »
•   - Rigidité de la prise en charge de son fils
•   - Nombreuses demandes de maman
•   - Epuisement de l’aidante…

Proposition d’une évaluation à domicile en accord avec le médecin traitant :
•   - Bilan éducatif d’ETP
•   - Evaluation de la situation complexe

Evaluation téléphonique lors de la demande de Mme : séances collectives non adaptées :
• - Handicap mental de Mr
• - Maman « logorrhéique »
• - Rigidité de la prise en charge de son fils
•  - Nombreuses demandes de maman
•  - Epuisement de l’aidante…

Proposition d’une évaluation à domicile en accord avec le médecin traitant :
•   - Bilan éducatif d’ETP/li>
•   - Evaluation de la situation complexe

Problèmes repérés suite au bilan éducatif et évaluation par la coordinatrice :
•   - Difficultés dans le régime alimentaire de Mr : interdictions, privations…
•   - Informations diverses et contradictoires sur le diabète recherchées par Mme
•   - Déception de Mme envers les institutions : perte de confiance
•   - Epuisement de Mme
•   - Peu d’aides en place (résistances et manque de confiance)

Actions mises en œuvre et durée : :
•   1/ETP individuelle à domicile : interventions infirmière (5 fois par une DSI) et diététicienne formées en ETP Bilans éducatifs initial et de fin de parcours ETP réalisés === Bonne évolution des pratiques de la maman === Durée de prise en charge de 6 mois
•   2/Coordination :
  •   • Mise en lien avec la tutrice,
  •   • Mise en lien avec structure d’accueil de jour où Mr va 2 fois par semaine + avec structure d’hébergement temporaire (1 semaine par an) : assouplissement du régime alimentaire imposé par maman
  •   • Prestation dérogatoire diététique (3 consultations)
  •   • Aide pour étayage à domicile : lien MDPH, passage IDE 2 fois par semaine pour la toilette, lien avec caisse de retraite de madame… === Prise en charge en cours depuis septembre 2018

Difficultés/Limites de votre action :
•   - Financière pour l’étayage du domicile,
•   - Rigidité psychologique de la maman,
•   - Perte de confiance en la médecine et les institutions,
•   - Situation chronophage qui demande un accompagnement sur la durée…

Perspectives :
•   Envisager/préparer une entrée en institution à moyen ou à long terme.

 Autre situation de coordination de 2nd niveau

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(Première situation)

Fiche d’identité et contexte de vie de la personne :
•   - Garçon âgé de 11 ans
•   - Il est le 3ème enfant d’une fratrie de 5 enfants
•   - La famille s’est installée en Métropole depuis 2 ans, est originaire de Mayotte (le papa est resté là- bas). Barrière de la langue avec la maman qui ne comprend pas bien le français.
•   - Il vit avec sa maman et ses frères et sœurs à Roanne.
•   - Le logement est une maison avec étage, pas adaptée à son handicap.

Sur le plan médical : il est né avec une agénésie fémorale droite (malformation, absence de membre).

Motif de la sollicitation initiale (le 14 Janvier 2019) :

Demande de PEC par le cabinet infirmier qui intervient depuis environ 1 mois. Cabinet mis en place dans le cadre d’un retour à domicile suite à une fracture sur le membre pour lequel un projet d’appareillage était en cours au MPR de St Etienne.

Les IDE sont inquiets du devenir de cet enfant. Ils se questionnent sur la bienveillance de la maman vis- à-vis de cet enfant en particulier.

Les IDE ont notion d’une PEC par la « Sauvegarde 42 » mais ne savent pas réellement ce qui est en place (mesures, actions,…)

Moyens mis en œuvre pour évaluer la situation :
Dès l’appel: orientation des IDE vers une information préoccupante pour personne mineure.
Appel à la PMI du secteur : mise en lien avec AS qui travaille sur le dossier (projet de relogement).
Appel à la MDPH : orientation SESSAD (à priori APF puisque dans le champ du handicap moteur), orientation ULIS + transport scolaire, Avait AVS scolaire individuelle (non renouvelée).
Echanges avec le SESSAD APF : sont en attente. On fixé 3 rdv à domicile à la maman qui n’ont pas été honorés. Se questionnent de savoir si la priorité actuelle est la rééducation ou la situation sociale?
Lien avec la Sauvegarde: Mesure AEMO (assistance éducative en milieu ouvert) en cours de renforcement par « une alternative au placement » pour la fratrie (heures TISF imposées).
Lien avec le MPR et l’orthopédie pédiatrique du CHU + kiné par rapport à la rééducation (consignes?)
= Proposition d’une RCP pour refaire le point sur la situation, informer des actions et déterminer quelles actions sont à mettre en place? Et par qui?

Problèmes identifiés lors du recueil d’informations et de la RCP (04/02/2019) :
•   - Rupture possible dans la continuité des soins de kiné
•   - Risque de défaut de soins sur enfant
•   - Logement non adapté au handicap
•   - Risque de rupture dans la continuité de la PEC des soins d’hygiène
•   - Besoin d’une aide individualisée au niveau scolaire

Actions :
Durée de l’action initialement prévue le temps que l’appareillage aboutisse et que la situation médico- sociale se stabilise ou qu’un relai vers une autre structure de coordination aboutisse.
Le 29/04/2019: Incident aigü (nouvelle fracture) = Lien ville/CHU pour conduites à tenir.
Proposition d’une nouvelle RCP pour faire le point : elle se fera en 2 temps :
•   - un rdv avec l’enfant + RCP au CHU (médecin MPR, orthopédiste et appareilleur) avec la coordinatrice du réseau.
•   - RCP avec les pros de ville pour refaire le point essentiellement sur la rééducation. Le SESSAD APF sera de nouveau présent pour étudier la pertinence ou non de prendre en charge cet enfant.

Difficultés/Limites de votre action :
•   - Barrière de la langue avec la maman
•   - Mise en place du réseau sur une situation où il y a une « injonction » portant sur l’éducation des enfants (méfiance de la famille).

Perspectives :
•   - Relais à un dispositif adapté pour la rééducation si la complexité dépassait le champ logistique : SESSAD APF.
•   - Stabilisation de l’état de santé et amélioration de l’autonomie. Acteurs en place sur les autres problématiques (sociale, éducative…).

 Situation de coordination de 2nd niveau

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(deuxième situation)

Fiche d’identité et contexte de vie de la personne :
Homme de 77 ans, ancien ingénieur, marié, 2 enfants éloignés géographiquement mais impliqués.
Couple vivant en campagne dans une maison à étage, non adaptée dont il est propriétaire.
Mme est fragile psychologiquement.

Motif de la sollicitation initiale (juin 2018) :
Le MG nous appelle pour mettre des aides en place chez Monsieur dont le diagnostic de SLA vient d’être posé. L’état de santé se dégrade rapidement.
M. a tendance à chuter, avec une station debout qui devient pénible (séances de kiné au cabinet). Pas d’aides humaines mises en place, ni d’aides techniques
Pas de soignants intervenant au domicile

Moyens mis en œuvre pour évaluer la situation :
Liens faits :
•   - auprès de l’épouse
•   - avec l’AS du CH de Roanne
•   - avec le kiné

Visite d’évaluation à domicile

Problèmes repérés, suite à l’évaluation :
•   - Logement inadapté ; retentissement dans les actes de la vie quotidienne ; épuisement de l’aidante ; risque de rupture de soins de kiné
•   - Monsieur ne veut pas faire subir sa perte d’autonomie à ses proches et n’envisage pas de vivre avec sa maladie.

Actions mises en oeuvre et résultats :
Dossier de demande d’APA et carte de stationnement, visite commune avec évaluatrice APA Mise en lien avec l’APF (conseils techniques).

Au niveau des aides : inscription dans un SSIAD ; liens avec service d’aide à domicile, mise en place d’un portage repas

Au niveau du logement : aide aux recherches pour un logement adapté (mairie, bailleurs sociaux) / aide au montage de dossiers pour financement de travaux (PACT Loire). Recherche renseignements pour installation d’un ascenseur.
Aide à la recherche d’hébergement temporaire pour le couple le temps des travaux. Au niveau du matériel : demande de fauteuil roulant électrique, lit électrique, chaise garde robe (prestataire de matériel, Département)
Lien avec le cabinet de kiné pour anticiper des séances à domicile, inscription sur liste d’attente.
Au niveau de la souffrance psychologique : proposition accompagnement EMSP, refus du médecin traitant (trop tôt). Lien avec le réseau APIC, prise en charge par psychologue au domicile pour le couple, qui était très demandeur.
Nombreux liens téléphoniques avec la fille, qui avait besoin d’être rassurée du fait de la distance géographique
Liens téléphoniques et rencontre du neurologue du CH de Roanne, pour éclairage sur l’évolution de la pathologie de Monsieur. Lien Ville-Hôpital pour hospitalisation programmée
Conseils diététiques pour enrichissement et épaississement de l’alimentation
Nombreux liens téléphoniques avec le Centre SLA et participation à une RCP au centre

En lien avec l’évolution rapide de la maladie et face au désarroi des professionnels, mise en place d’une réunion de concertation au cabinet du MG = il est décidé de faire appel à l’EMSP et l’HAD, avec l’accord des proches de Mr.
Lien EMSP : demande d’intervention du médecin pour informer les soignants sur la maladie, l’évolution et les conduites à tenir + soutien du psychologue pour les intervenants
Mise en place de passages infirmiers, en complément du SSIAD
Liens avec la Maison Loire Autonomie qui accepte une révision d’APA en urgence, pour mettre de la présence d’auxiliaire de vie auprès de Monsieur pour soulager Mme
Suite à une hospitalisation en urgence, organisation d’une nouvelle réunion de concertation pour anticiper le retour à domicile et organiser au mieux les aides. Nombreux liens avec la cadre du service d’hospitalisation. En parallèle, liens avec la cadre de l’HAD pour anticiper leur PEC à domicile

Difficultés/Limites de notre action :
•   - Evolution fulgurante de la maladie : prise en charge réseau durant 5 mois, jusqu’au décès de M. à domicile
•   - Les plans d’actions se mettaient à peine en place qu’ils étaient déjà dépassés.
•   -Souffrance psychique de l’entourage difficile à porter, gérer, évacuer

 Situation de coordination de 2nd niveau

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(Troisième situation)

Fiche d’identité et contexte de vie de la personne :
• Maman seule
• 2 enfants
• Arrivée en France en 2014
• Procédure de demande d’Asile
• Statut de réfugié accordé en avril 2018

Motif de la sollicitation initiale (09/10/2018) :
• Maladie de longue durée
• Barriere de langue
• Déménagement
• Besoin de trouver des nouveaux professionnels
• Besoin de coordonner les professionnels de santé

Moyens mis en œuvre pour évaluer la situation :
• Echanges téléphoniques
• Echanges avec les partenaires
• Nombreuses visites à domicile

Problèmes repérés / actions mises en œuvre / résultats :
• Difficultés à se déplacer
• Difficultés à trouver des professionnels se déplaçant à domicile
• Barrière de la langue
• Délégation totale des démarches
• La fille de madame prend une place d’adulte
• Manque d’interprétariat / Difficultés des soignants
• Manque de stabilité dans l’accompagnement social
• Besoin de relais au domicile

Difficultés/Limites de notre action :
• Barrière de la langue persistante
• Isolement social et familial
• Evolution de la maladie : fatigue physique et psychique
• Accompagnement social difficile à mettre en place
• Besoin de pallier à l’absence de relais social

Perspectives :
• Préserver les enfants
• Mises en place de TISF
• Mise en place d’un relai social


• Continuer à coordonner les acteurs de la santé et du social pour éviter une rupture de soins et de prise en charge sociale, au plus tard jusqu’au décès de Mme.